宏福苑大火的消息傳來，這場火災成為香港有史以來最致命的火災之一。但這不是香港第一次經歷重大火災。
回顧過去，從1918年跑馬地馬場大火的超過600人死亡，到1962年元州街唐樓44死，再到1996年嘉利大廈41死，每一場火災都曾震撼社會。
然而，災難過後留下的不應只有傷痛和遺忘，更重要的是一套有效的檢討機制——如何找出真相、如何問責、如何防止悲劇重演。
在這方面，1996年嘉利大廈火災之後的調查，為香港留下了一個值得傳承的典範。
一場火災 四小組調查
1996年11月20日，佐敦嘉利大廈發生大火，41人喪生，成為香港近代最嚴重的高樓火災之一。
火災發生後，香港並沒有草草收場。消防處與屋宇署迅速成立四個專責小組，從火災原因、大廈結構、逃生方式等不同角度展開調查。
但更關鍵的是，時任港督彭定康在災後不足一個月，於12月17日委任胡國興法官為獨立調查委員會主席，要求全面調查大火起因、檢討當局應變措施，並提出防止慘劇重演的建議。
這個調查委員會，由胡國興大法官一人做調查工作，再有4位職員支從其他部門抽調行政人員協助處理文件。看似簡約的架構，卻在翌年順利公布調查報告。
不迴避問題的勇氣
嘉利大廈調查報告的價值，在於它沒有迴避任何 inconvenient truth。報告指，電梯更換工程造成的危險環境是火災主因，同時點名批評中藝百貨擅自更改1至3樓的消防梯，作為貨倉及改裝大閘，使大火在低層得以持續並迅速蔓延。
報告也毫不客氣地指出嘉利大廈缺乏自動灑水系統及封閉式的防煙門，工人及住客在電梯工程期間防火意識不足。
更難得的是，報告沒有放過政府部門本身。委員會批評多個政府部門在應急方面協調不足，甚至直言「最先到達火場的消防主管領導無方」。這種對內對外都不留情面的檢討態度，正是災後調查最需要的誠實。
但報告不止於批評。它還提出了具體的改善建議，包括要求消防處遇到一級火警時，應派出高級消防隊長級人員出任現場主管，從制度上提升火警現場指揮的專業性。這些建議後來都逐步落實，成為香港消防應急機制改革的重要一步。
系統性問題需要系統性回應
嘉利大廈調查的另一個重要之處，是它沒有將問題局限於單一建築物。報告特別指出，不少同期落成的商業大廈都存在消防設施不足的問題。這種從個案看到系統性漏洞的視野，讓調查的意義超越了單一事件，促使整個城市反思建築安全標準。
回顧香港的火災歷史，幾乎每一場重大火災都揭示了不同年代的建築安全問題。
1918年跑馬地馬場大火，暴露的是早期公共場所木棚結構的脆弱和人群管理的失控。
1962年元州街唐樓大火，則是戰後唐樓設計缺陷的血淋淋教訓 —— 那座唐樓只有一道樓梯，樓梯又有大量雜物阻塞，當起火後樓梯立刻被烈焰封閉，居民無法逃生，部分人從樓宇跳下。
2008年旺角嘉禾大廈夾層夜店起火、2011年旺角花園街火勢從地面排檔向上蔓延至舊式唐樓、2016年牛頭角迷你倉持續燃燒超過108小時 —— 這些火災都在提醒我們，城市發展的每個階段都會帶來新的消防挑戰。
工廈活化、夾層改建、舊區混合使用，每一種城市面貌的變化背後，都可能藏著新的風險。
好方法 不應被時間沖淡
獨立調查委員會的價值，在於它的獨立性和專業性。一個不受部門利益牽制的調查，才能真正找出問題根源，不論問題出在哪裡。
胡國興法官當年的調查之所以能夠坦率地批評政府部門，正是因為這份獨立性。而調查的高效，只用一年就完成報告，則證明了專注和決心比龐大架構更重要。
災難之後，社會往往陷入兩種極端：要麼急於追究責任卻流於情緒，要麼匆匆善後便希望盡快復常。
真正有效的檢討，應該在這兩者之間找到平衡，既要有追究問責的力度，也要有冷靜分析的理性；既要快速回應社會關切，也要給予調查足夠的時間和空間。
嘉利大廈調查留下的經驗告訴我們，好的災後檢討，不是為了找代罪羔羊，而是為了找出真相；不是為了平息輿論，而是為了帶來真正改善。
Source: 昔日香港
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